令人匪夷所思的新冠肺炎治愈患者出院后“復陽”事件目前尚無定論。武漢一線醫(yī)生撰文分析，其原因可能包括病毒的全新特征;免疫力降低病毒清除不徹底;激素治療延長帶毒時間;糖皮質(zhì)激素使用影響;檢測技術(shù)不到位等。

近日，這一研究以網(wǎng)絡預發(fā)表的形式刊登在《中華結(jié)核和呼吸雜志》上，三名作者均來自華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科。通訊作者為該科主任醫(yī)師劉輝國。

作者建議，應分層管理患者的出院標準。高齡、有基礎疾病或重癥及危重型患者可能要進行相應處理措施，對長期吸氧難以完全脫氧的患者要采用不同出院評估標準，以保證徹底治愈患者，防止出院后“復發(fā)”。

可疑的“復發(fā)”

依據(jù)臨床指南，患者出院前需要經(jīng)過多次病毒核酸檢測，為陰性后方可出院。

通常意義上，檢測“陰性”意味著患者體內(nèi)已基本沒有新冠病毒。但隨著新冠肺炎患者不斷出院，“復陽”事件也在各地隱現(xiàn)。公開資料顯示，湖北、四川、廣東、天津、江蘇、海南、陜西等地均有報告出院患者復陽。

廣東省疾控中心副主任宋鐵曾透露，廣東省的初步統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，出院患者中有14%存在“復陽”的現(xiàn)象。談及各地的“復陽”事件，多地專家都表示，尚未出現(xiàn)復陽患者傳染的情況。

值得一提的是，武漢大學人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科副主任醫(yī)師張旃近期曾撰文介紹，該院收治的18名新冠肺炎患者經(jīng)治療，連續(xù)兩次呼吸道標本核酸檢測呈陰性，按治療標準可出院。

隨后，醫(yī)院對上述18人延遲出院后再進行咽拭子核酸檢測，發(fā)現(xiàn)13名患者出現(xiàn)陽性結(jié)果。

“隨著治愈出院人數(shù)的增加，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)部分患者在達到臨床出院標準后出院，1周左右個別患者再次發(fā)熱，或復查核酸檢測再次陽性?！鼻笆稣撐膶懙?。

“復陽”原因1：病毒特性

出院患者“復陽”的原因尚無定論，這也引起了各方困惑。“究竟是由于出院標準過于寬松，還是病毒真的復發(fā)，目前尚不太清楚?！弊髡呋谂R床經(jīng)驗和相關(guān)研究分析了可能的原因。

第一個可能的原因，或與新冠病毒的特性有關(guān)。已有研究顯示，新冠病毒是一種近期才出現(xiàn)的重組病毒。所謂重組，是通過破壞和結(jié)合核酸分子來交換遺傳物質(zhì)，從而產(chǎn)生新基因組惡化的過程，是復制和轉(zhuǎn)錄等基本自然過程之一。

作者認為，RNA病毒的天然重組是冠狀病毒自然進化的一個要素。病情反復、遷延可能恰好是這種全新病毒的特征性表現(xiàn)，因為對其缺乏深入全面的了解，造成了患者出院后"復發(fā)"的現(xiàn)象。

“復陽”原因2：免疫功能降低

第二個可能的原因，或與細胞免疫功能降低有關(guān)?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，病毒性肺炎死亡患者多種免疫細胞的數(shù)量均明顯降低等情況。作者也在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，出院后“復發(fā)”的患者通常高齡、免疫功能差，且有較多合并癥。

“因此細胞免疫功能降低，可能導致病毒清除不徹底而發(fā)生‘復發(fā)、再燃’并在很大程度影響病情進展。”作者分析。

“復陽”原因3：受基礎疾病影響

第三個可能的原因，是受基礎疾病影響。現(xiàn)有研究顯示，近2成的新冠肺炎患者都患有其他疾病，其中最多為糖尿病，其次為高血壓。

作者分析，罹患基礎疾病的患者住院時間延長，在住院或出院后更易復發(fā)或繼發(fā)其他細菌、病毒感染，如果此時按常規(guī)出院，病情可能會出現(xiàn)波動，因此對此需要嚴密觀察。

“復陽”原因4：糖皮質(zhì)激素影響

第四個可能的原因，為受治療藥物影響的結(jié)果。從疫情爆發(fā)初期，糖皮質(zhì)激素就被用于患者治療，有統(tǒng)計顯示，病情越嚴重的患者糖皮質(zhì)激素的用量越大。

糖皮質(zhì)激素被認為可以抑制炎癥反應，避免肺部病變進展，改善呼吸道癥狀和低氧血癥。有學者認為，糖皮質(zhì)激素可以抑制病毒感染引起的細胞因子風暴，從而避免肺損傷繼續(xù)加重。

不過，也有學者發(fā)現(xiàn)，運用糖皮質(zhì)激素治療病毒性肺炎，可能會抑制機體免疫功能，使得病毒難以清除，增加繼發(fā)性感染的風險。“臨床中我們也發(fā)現(xiàn)激素治療后帶毒時間延長，停用激素后病情波動，甚至有可能導致核酸檢測復陽。”作者分析。

“復陽”原因5：樣本采集等有問題

第五個可能的原因，或為標本采樣、處理及檢測存在問題。據(jù)介紹，目前新冠肺炎患者核酸檢測最常用的采樣方式為咽拭子，即采集患者上呼吸道分泌物。

不過，新冠病毒主要感染部位為下呼吸道及肺部，并且需要一定的病毒量才能檢測出核酸陽性，“進行咽拭子采上呼吸道樣本時可能導致檢出結(jié)果出現(xiàn)假陰性?！?/span>

作者表示，部分重癥、危重癥患者在病情好轉(zhuǎn)后，往往因高齡、免疫低下、結(jié)構(gòu)性肺病、肺部纖維化等原因，造成血液循環(huán)灌注不全面。其結(jié)果是，部分隱藏的病毒未完全被清除，或者細胞仍為帶毒狀態(tài)，但機體排毒量尚未達到核酸檢測陽性所需的病毒量。

作者分析，若此時機體免疫力低下，未被完全殺死的病毒可能復發(fā)、再燃，導致病情反復。

“復陽”原因6：二次感染

第六個可能的原因，或為患者二次感染。通常來說，人體感染病毒后會產(chǎn)生相應的抗體，并在治愈后一段時間內(nèi)都能起到保護作用，可抵御病毒的二次侵襲。

“一般情況下患者治愈后，人體內(nèi)就有了針對這種病毒的免疫力，所以再次感染的幾率很小?！弊髡呓忉?。

不過，作者也表示，作為一種新型傳染病，抗體能起到多大的保護作用、持續(xù)時間多長等問題，目前都是未知數(shù)。已經(jīng)痊愈的患者再次接觸病毒還是有再感染的風險。

對于這點，也有專家表達了不同意見。軍隊前方專家組組長、解放軍總醫(yī)院呼吸科專家劉又寧認為，可以排除二次感染導致復陽。他表示，因為出院的病人都在進行隔離，接觸不到傳染源，并且體內(nèi)已經(jīng)有抗體了，所以不會發(fā)病。

呼吁嚴格出院標準

從上述分析不難看出，學界目前對新冠病毒的了解仍然不足，“復陽”原因也難以確定。對此，已有多名專業(yè)人員建議，嚴格患者的出院標準。

“目前可以確定的是，現(xiàn)行診療方案中的出院標準過于寬松，兩次陰性后出現(xiàn)陽性的情況很多?！睆堨咕驮ㄗh，已出院病人在隔離點隔離兩周后，應再到醫(yī)院進行病毒核酸檢測，出院后四周再進行一次復查。

近期發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》也注意到這一問題。

該方案提出，出院患者應繼續(xù)進行14天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測，同時要求佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。

值得一提的是，上海公布的出院標準，要求符合肺部滲出性病變明顯吸收、臨床癥狀改善和咽拭子病毒核酸檢測陰性的標準，還同時要求出院患者的肛拭子(糞便)核酸檢測為陰性。

這一標準較前述診療方案更為嚴格。上海市公衛(wèi)中心醫(yī)務部主任沈銀忠也在3月初接受媒體采訪時表示，就目前隨訪的情況看，患者回家后康復狀況良好，未發(fā)現(xiàn)核酸檢測轉(zhuǎn)陽的情況，也沒發(fā)現(xiàn)患者出院后再傳播他人的情況。此外，據(jù)媒體報道，針對出院患者復陽問題，武漢市江岸方艙醫(yī)院近日發(fā)布緊急通知，對擬出院患者抽血加做病毒抗體Ig-M與Ig-G的檢查。

這兩者均為免疫球蛋白主要成分，若檢測陽性，則證明患者體內(nèi)已有抗體。有專家分析，這是為了保證出院患者體內(nèi)已產(chǎn)生抗體，以應對二次感染等問題。

建議定制個體化出院標準

針對于“復陽”的情況，論文作者還建議，應當根據(jù)患者的年齡、基礎疾病、病情程度等因素分層管理，制定個體化的出院策略。

例如，對于未曾使用過激素的典型普通型患者，在滿足治療條件下，可以完全按指南制定的方案安排出院，即：未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度基本正常，體溫恢復正常超過1周以上，至少2次核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1天)，胸部CT提示病灶基本吸收或僅少許條索灶。

對于使用過激素的典型普通型患者，則應當在前述基礎上，要求糖皮質(zhì)激素完全停藥1周以上且體溫維持在正常范圍內(nèi)。

而對于大于60歲的高齡患者，可能難以達到病灶基本吸收的要求。作者建議，此類患者可以酌情延長住院時間。

對于重癥或危重癥患者，其雙肺往往癥狀嚴重，治療后部分患者可以完全吸收病灶，但也有患者難以完全吸收。對此，作者建議，其出院標準應當與老年患者相似。

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